Linfonodos Torácicos

Antes de 2009 existiam duas classificações dos linfonodos  torácicos, uma utilizada nos Estados Unidos que fora adotada pela American Thoracic Society (1997) que consistia na classificação dos linfonodos de acordo com suas relações anatômicas.

 

 

 Já no Japão, a classificação utilizada era a de Naruke, recomendada pela Japan Lung Cancer Society (JLCS).

Para uniformizar a classificação, possibilitando uma análise melhor dos resultados obtidos, o International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) em 2009 propôs uma nova classificação:

Considerações sobre a classificação IASLC:

• Entende-se por N1 todos os linfonodos dentro da reflexão pleural.
• A avaliação dos linfonodos é feita medindo-se o diâmetro de seu menor eixo. Menor diâmetro superior a 10 mm, independentemente da cadeia, é considerada anormal.

  

1. Zona de linfonodos supraclaviculares

Aqui estão incluídos os cervicais baixos, supraclaviculares e linfonodos da fúrcula esternal.

Limite superior: margem inferior da cricóide.

Limite inferior: clavículas e borda superior do manúbrio.

A linha média da traqueia serve como limite entre 1R e 1L.

2R. Paratraqueal Superior Direito
2R Linfonodos estendem-se para a borda lateral esquerda da traqueia.
Limite superior: borda superior do manubrio.
Limite inferior: intersecção da margem caudal da veia inominada (brachiocefálica esquerda) com a traqueia.
2L. Paratraqueal Superior Esquerda
Limite superior: borda superior do manúbrio
Limite inferior: borda superior do arco aórtico.

                                                                                  Linfonodo no estádio 2 em frente à traqueia (linfonodo 2R.)
                                                                       Há também um pequeno linfonodo prevascular (linfonodo na estação 3A)

3. Linfonodos Prevasculares  e  Prevertebrais
Linfonodos estação 3 não estão adjacentes à traqueia como os linfonodos estádio

Eles podem ser:
3A - anteriores aos vasos
3P -  posteriormente ao esôfago, prevertebrais
Linfonodos estadio 3 não são acessíveis à mediastinoscopia.
Linfonodos 3P podem ser acessados com ultrassonografia endoscópica.

Linfonodos 3A e 3P

Linfonodo 3A em espaço prevascular

Notam-se também linfonodos paratraqueais à direita (linfonodos 4R)

4R. Paratraqueais Inferiores Direitos
Limite superior: intersecção da margem caudal da veia inominada (brachiocefálica esquerda) com a traqueia.
Limite inferior: borda inferior da veia ázigo.
Linfonodos 4R estendem-se para a borda lateral esquerda da traqueia.

Linfonodos Paratraqueais Inferiores4R

Linfonodos paratraqueais 4R

Existe um linfonodo aórtico lateral  no arco aórtico ( Estádio 6)

4L. Paratraqueal Inferior Esquerdo

Linfonodos 4L são linfonodos paratraqueais inferiores que localizam-se à esquerda da borda esquerda traqueal, entre uma linha horizontal desenhada tangencialmente à margem superior do arco aórtico, e uma linha que se estende através do brônquio principal esquerdo ao nível da margem superior do brônquio do lobo superior esquerdo. Estes incluem linfonodos paratraqueais que estão localizados medialmente ao ligamento arterioso.

Linfonodos estádio 5 (janela aorto-pulmonar) estão localizados lateralmente  ao ligamento arterioso.

Llinfonodos paratraqueais inferiores 4L

Um pouco acima do nível do tronco pulmonar demonstrando linfonodos paratraqueais

inferiores  à esquerda e à direita

Além disso, há também linfonodos estádios 3 e 5

Imagem ao nível da parte inferior da traqueia imediatamente acima da carina.

À esquerda da traqueia linfonodos 4L. Observe que esses linfonodos 4L estão entre o

tronco da  artéria pulmonar esquerda e a aorta, mas não estão localizados na janela

Aorto-pulmonar, porque estão medialmente ao ligamento arterioso

O linfonodo lateral ao tronco pulmonar é um linfonodo estádio 5

5. Linfonodos Subaórticos

Linfonodos Subaórticos ou da janela aorto-pulmonar estão laterais ao ligamento arterioso ou da aorta ou artéria pulmonar esquerda e proximal para o primeiro ramo da artéria pulmonar e estão dentro do envelope da pleura mediastinal.

6. Linfonodos Para-aorticos

Linfonodos para-aorticos (da aorta ascendente ou frênicos) estão localizados anteriormente e lateralmente à aorta ascendente e do arco aórtico a partir da margem superior da borda inferior do arco aórtico.

7. Linfonodos Subcarinais

Estes linfonodos estão localizados caudalmente à carina da traqueia, mas não estão associados com o brônquio ou artérias  do lobo inferior dentro do pulmão.

À direita se estendem caudalmente à borda inferior do brônquio intermediário.

À esquerda se estendem caudalmente à borda superior do brônquio do lobo inferior.

Linfonodo subcarinal estádio7 subcarinal à direita do esôfago

8. Linfonodos Paraesofageanos
Estes linfonodos estão abaixo dos linfonodos carinais e se estendem caudalmente até o diafragma.

À direita do esôfago um linfonodos estádio 8

Na imagem PET uma captação de FDG demonstrando um linfonodo estádio 8.

Na imagem CT correspondente o linfonodo não está aumentado (seta azul).

A probabilidade de que esta é uma metástase ganglionar é extremamente elevado uma vez que

 a especificidade do PET nos gânglios não aumentados é mais elevada do

que em nódulos aumentados.

9. Linfonodos do ligamento Pulmonar
Linfonodos do ligamento pulmonar estão dentro do ligamento pulmonar, incluindo aqueles na parede posterior e inferior da veia pulmonar inferior.
O ligamento pulmonar é a extensão inferior das reflexões da pleura mediastinal que cercam o hilos.

10 . Linfonodos Hilares

Linfonodos hilares são linfonodos lobares proximais, distais à reflexão da pleura mediastinal e linfonodos adjacentes ao brônquio intermediário à direita.

Os linfonodos nos estádios 10-14 são todos linfonodos-N1, uma vez que não estão localizados no mediastino.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA DE LINFONODOS

1. Linfonodos do manúbrio esternal são visto apenas a este nível e acima deste nível

2. Superior Paratraqueal: abaixo clavículas e à direita acima da intersecção da margem caudal da veia inominada (braquiocefálica esquerda) com a traquéia e no lado esquerdo acima do arco aórtico.

3. Pré-vascular e retrotraqueal: anterior para aos vasos (3A) ou pré-vertebrais (3P)

4. Inferior Paratraqueal: margem superior abaixo do arco aórtico até ao nível dos brônquios principais

5. Subaórtica (janela AP): linfonodos laterais ao ligamento arterioso ou lateral da aorta ou artéria pulmonar esquerda

6. Para-aórtica: linfonodos situados anterior e lateral da aorta ascendente e arco aórtico abaixo da margem superior do arco aórtico

7. Subcarinal

8. Paraesofágica (abaixo carina)

9. Ligamento pulmonar: linfonodos que se encontram no ligamento pulmonar.

10. -14: Linfonodos são todos linfonodos N1