Medidas Normais do Útero e Ovários

Avaliação da Escoliose

Ângulo de Cobb (Método de Lippman-Cobb) e Índice de Risser na avaliação da Escoliose

A escoliose idiopática é a deformidade mais comum da coluna vertebral. Pode ser definida como a curvatura lateral da coluna que ocorre em crianças por volta de 10 anos ou adolescentes previamente saudáveis e para qual ainda não há etiologia definida. Nestas crianças não há evidencia de alterações neurológicas e/ou distúrbios musculares e nas radiografias não são observados anormalidades vertebrais como aquelas observadas nas escolioses congênitas, como barras ou hemivertebras.  Devido a uma rotação no próprio eixo, a deformidade se apresenta tanto no plano frontal quanto no lateral.

Como Detectar a Escoliose?

A – Sinais e Sintomas: Nos estágios iniciais, os sinais e sintomas da escoliose são pouco exuberantes e requerem um examinador atencioso. A dor normalmente não é relatada em uma criança com escoliose e quando isso ocorrer, devemos realizar uma investigação mais profunda para a procura de alguma outra etiologia para deformidade.

B – Testes:

Teste de Inclinação Anterior (Teste de Adams)

Este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade).

A criança curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares.

Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhore investigação.

Um teste de curvatura para frente positivo em uma menina com uma curvatura torácica vertebral.  Curvaturas torácicas são mais bem detectadas com o examinador posicionado diretamente atrás da criança.  Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente.

Medida da Curvatura (Ângulo de Cobb):

O Raio-x panorâmico de coluna nas incidências de frente e lateral deve ser solicitado quando encontrarmos alterações no exame físico, sugestivas da presença de escoliose. 

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva.  Em seguida,  traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

Podemos diferenciar uma curvatura do eixo (“falsa” escoliose) de uma escoliose “verdadeira” avaliando-se o corpo vertebral, pois este gira para o lado convexo e o processo espinhoso para o lado côncavo.  As costelas acompanham a rotação vertebral, girando para trás e para cima no lado convexo, e para frente no lado côncavo.  Devem ser consideradas como escolioses “verdadeiras” curvas maiores que 10º Cobb.

A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional, mas não altera a curvatura estrutural, exceto em pacientes muito jovens, com escoliose mínima, recente e flexível.

O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948.

Dr. John Robert Cobb

Classificação:

A área da coluna vertebral, na qual a curvatura lateral estruturada ocorre, é definida como curva primária se houver duas curvas estruturadas então é dito que há uma dupla curva primária. Acima e abaixo da curva primária se formam as chamadas curvas compensatórias. Normalmente estas curvas são mais móveis e podem em alguns casos, como será discutido adiante, serem corrigidas com a correção da curva primária

A escoliose pode ser classificada de duas maneiras: I. Quanto à etiologia e II. Quanto à angulação.

I. Quanto à etiologia: pode ser idiopática (sem causa conhecida), Neuromuscular (ex. paralisia cerebral, poliomielite) e congênita. Podem ser ainda não-estruturadas, estruturadas temporiariamente e estruturadas:

·         Escolioses não-estruturadas:

a. Escolioses posturais: frequentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.

b. Escolioses secundárias e dismetria: a diferença de longitude dos membros inferiores leva a uma obliquidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.

·         Escoliose estruturada temporariamente:

c. Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva

d. Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico

e. Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos perinefrítico.

·         Escoliose estruturada:

f. Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais frequente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:

i. Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus;

ii. Juvenil - desde os três até os 10 anos;

iii. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.

g. Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:

i. Defeito de forma vertebral;

ii. Vértebra em cunha;

iii. Hemivertébra;

iv. Defeito de segmento vertebral;

v. Unilateral (barra);

vi. Bilateral (bloco vertebral);

vii. Funções costais congênitas;

viii. Complexas.

II. Quanto à angulação: Relacionando o grau da angulação da escoliose e o tratamento correspondente, temos:

·         0 a 10 graus: não há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         10 a 20 graus: há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         20 a 30 graus: tratamento fisioterápico e uso de colete ortopédico ou de Milwakee;

·         30 a 40 graus: uso do colete ortopédico ou Milwakee;

·         40 a 50 graus: somente tratamento cirúrgico;

Colete ortopédico ou Milwakee

Tratamento cirúrgico

Mensuração do ângulo de Cobb:

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.

#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais inclinada em relação ao plano horizontal.

#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS

#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI

#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.

A figura abaixo mostra uma escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.

Potencial de Crescimento Ósseo (Sinal de Risser):

O sinal de Risser é frequentemente utilizado como critério para avaliação do potencial de crescimento ósseo por sua fácil aplicação e comprovação da boa correlação com a maturidade óssea.  Nele é avaliado o aparecimento da apófise de crescimento da crista ilíaca posterior, que sempre aparece de lateral para medial.

Nos estágios 1, 2 e 3 considera-se o paciente com maturidade esquelética, e nos estágios 4 e 5, com baixo potencial de crescimento.

Risser 0: sem apófise
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Fusão da apófise à asa do ilíaco

Obs: Menarca e caracteres sexuais secundários também devem ser considerados na avaliação do potencial de crescimento.

Setores Cervicais

 Setores Cervicais

(Linfonodos)

Resumo da classificação linfonodal

Nível I:           

•       Acima de osso hióide

•       Abaixo do músculo milo-hióideo

•       Anterior a uma linha que passa pelas margens posteriores das  glândulas submandibulares

•       Previamente classificados como linfonodos submentonianos e submandibulares

Nível IA:

•       Entre margens mediais dos ventres anteriores dos digástricos

•       Previamente classificados como linfonodos submentonianos

Nível IB:

•  Pósterolateralmente aos linfonodos Nível IA, lateralmente às margens mediais dos ventres anteriores dos digástricos

•     Previamente classificados como gânglios submandibulares

Nível II:

•       Linfonodos jugulares superiores

•       A partir da base do crânio ao nível da parte inferior do corpo do osso hióide

•       Posterior à linha traçada mas margens posteriores às  glândulas submandibulares

•       Anterior à linha traçada posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo

Nível II A: 

•       Anterior, lateral, medial ou posterior à veia jugular interna

•       Inseparável da veia jugular interna (se posterior à veia)

•       Anteriormente classificados como linfonodos jugulares superiores internos

Nível IIB:

•       Posterior à veia jugular interna com plano adiposo separarando linfonodos da veia

•       Anteriormente classificados como linfonodos espinhais acessórias superiores

Nível III:

•       A partir do nível da parte inferior do corpo do osso hióide ao nível da margem inferior da cartilagem cricóidea

•       Anterior à linha tarçada entre as margens posteriores dos músculos esternocleidomastóideos

•       Anteriormente conhecido como linfonodos jugulares médios

Nível IV:

•       A partir do nível do arco inferior cartilagem cricóide ao nível da clavícula

•       Anterior à linha que liga as margem posterior do músculo esternocleidomastoideo e a margem posterolateral do músculo escaleno anterior

•       Lateral para artérias carótidas

•       Anteriormente conhecido como linfonodos jugulares inferiores

Nível V:

•       Posterior à parte traseira do músculo esternocleidomastóideo na base do crânio até o nível mais baixo do arco cricóide

•       A partir do nível mais baixo do arco cricóide ao nível da clavícula como visto em cada varredura axial

•       Posterior à linha que passa na margem posterior do músculo esternocleidomastoideo até a margem pósterolateral do músculo escaleno anterior

•       Anterior à linha traçada na margem anterior do músculo trapézio

Nível VA:

•       A partir da base do crânio ao nível da margem inferior do anel da cartilagem cricóide arco

•       Posterior á linha que passa na margem posterior do músculo esternocleidomastóideo

•       Anteriormente conhecido como linfonodos do nível V superior

Nível VB:

•       A partir do nível mais baixo do arco cricóide ao nível da clavícula como visto em cada varredura axial

•       Posterior à linha que liga a margem posterior do músculo esternocleidomastoideo e margem pósterolateral do músculo escaleno anterior

•       Anteriormente conhecido como linfonodo nível V inferior

Nível VI:

•       Compartimento anterior

•       Entre artérias carótidas ao nível de parte inferior do corpo do osso hióide ao nível superior do manúbrio

•       Anteriormente conhecidos como linfonodos viscerais

•       Inclui os linfonodos justaviscerais, cervicais anteriores e jugulares externos

Nível VII:

•       Entre artérias carótidas abaixo do nível do topo do manúbrio

•       Caudal ao nível da veia inominada

•       Anteriormente conhecido como linfonodos mediastínicos superiores mediastínicos

Supraclavicular:

•       Caudal ou ao nível da clavícula como visto em cada varredura axial

•       Lateral de artéria carótida em cada lado do pescoço

•       Acima e medial às costelas

Retrofaríngeo:

•       Dentro de 2 cm de base do crânio e medial artérias carótidas internas

Fonte:

1. Imaging-Based Nodal Classification for Evaluation of Neck Metastatic Adenopathy :  http://www.ajronline.org/content/174/3/837.full

Polias dos dedos

POLIAS DOS FLEXORES DOS DEDOS

As polias flexoras são formadas por áreas de espessamento focal da membrana reticular externa, constituída por bandas de tecido fibroso, que funcionam como estabilizadores do movimento tendíneo. Podem ser divididas em:

·         Anulares: fixam a bainha ao córtex ósseo subjacente;

·         Cruciformes: permitem deformação e adaptação, visando redução do atrito.

Do 2º ao 5º dedos existem 8 polias, sendo 5 anular e 3 cruciformes.

O polegar apresenta 3 polias anulares e uma oblíqua.

Basicamente dois processos patológicos acometem as polias flexoras: a metaplasia (principal causa de dedo em gatilho) e a ruptura.

Bi-Rads®

Bi-Rads

O Câncer de Mama é a principal neoplasia que acomete as mulheres (Fonte:  INCA ).

A padronização de laudos de mamografia, criada por membros de vários comitês médicos americanos, chefiados pelo Colégio Americano de Radiologia, e conhecida pela sigla Bi-Rads® (Breast imaging reporting and data system), tem como objetivo a sistematização dos laudos, de modo a fornecer conclusão diagnóstica e propor conduta. O BI-RADS está dividido em categorias que expressam um determinado valor preditivo positivo de malignidade (simplificando, as chances que um achado em exame de imagem tem de ser benigno ou maligno).

O Bi-Rads® é utilizado tanto para mamografias quanto para ultrassonografias.

A composição mamária está relacionada às quantidades relativas de tecido adiposo e fibroglandular e dá origem aos chamados padrões mamográficos, que estão divididos em:

• Mamas predominantemente adiposas (25% do componente fibroglandular).
• Mamas parcialmente gordurosas (com densidades de tecido fibroglandular ocupando de 26% a 50% do volume da mama).
• Mamas com padrão denso e heterogêneo (51% a 75% de tecido fibroglandular, dificultando a visibilização de nódulos).
• Mamas muito densas, apresentando mais de 75% de tecido fibroglandular (diminuindo a sensibilidade da mamografia).

Os achados radiográficos são descritos como:

• Nódulos: qualquer opacidade com algum contorno arredondado e definido segundo a forma, os contornos e a densidade.
• Microcalcificações agrupadas: de acordo com sua morfologia e distribuição.
• Distorção focal de arquitetura: espiculações em uma região da mama ou uma retração focal do contorno parenquimatoso denso.

A nova edição da classificação Bi-Rads® introduziu a subdivisão da categoria 4, de acordo com o grau de suspeita (4A: suspeita leve; 4B: suspeita moderada; 4C: suspeita forte, porém não sendo a lesão típica de câncer) e a inclusão da categoria 6, que abrange os casos nos quais já foi realizada a biópsia com resultado maligno, mas a lesão não foi totalmente retirada ou tratada por quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia.

Cabe ainda salientar que a avaliação da mama deve ser um estudo comparativo e evolutivo, desta forma a avaliação conjunta do exame atual com os exames anteriores auxilia no diagnóstico preciso de uma neoplasia em fase inicial, e, em se tratando de câncer, quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as chances de cura.

MAMOGRAFIA

Categoria 1

·         Normal

Recomendações: controle anual (paciente com risco padrão).

Categoria 2

Achados:

·         Calcificações vasculares, anelares (cutâneas), em bastão (ductais secretoras), em fios de sutura, puntiformes esparsas e bilaterais (acinares);

·         Sinais típicos de esteatonecrose;

·         Distorção arquitetural comprovadamente relacionado à cirurgia prévia;

·         Sinais de mamoplastia redutora ou implantes mamários;

·         Assimetrias globais não palpáveis e a maioria dos casos de assimetrias focais;

·         Achados pós-cirúrgicos: alterações cicatriciais e actínicas).

Recomendações: controle anual (paciente com risco padrão).

Categoria 3

Restrito a lesões não palpáveis.

Restrita aos achados de nódulos circunscritos, não-calcificados, sólidos à US; agrupamento de calcificações redondas ou ovais e assimetria global.

Não apresentam exames anteriores, com exceção das lesões que já estão sendo acompanhadas e ainda não completaram ainda os 2 ou 3 anos de seguimento necessários.

Os achados só podem ser classificados nesta categoria após a completa avaliação da lesão com incidências mamográficas adicionais e/ou US.

Achados:

·         Nódulos redondos ou ovóides, circunscritos (ou com 75% das margens visibilizadas), não calcificados e sólidos à ultrassonografia;

·         Calcificações agrupadas com morfologia redonda ou puntiforme (arranjo circular ou ovóide);

·         Assimetria focal sem outra alteração.

Recomendações: controle em 6 meses (unilateral, só da mama com alteração), 12, 24 e 36 meses, bilateral.

Categoria 4

Não é obrigatório colocar a subdivisão A, B ou C.

4A (10% malignidade)

Achados:

·         Calcificações grosseiras heterogênas (> 0,5 mm, irregulares, porém densas e conspícuas (muito distinta)), em geral representam fibrose ou fibroadenoma hialinizado, principalmente em mulheres mais idosas;

·         Calcificações agrupadas, monomórficas, predominantemente puntiformes ou redondas, ausentes no exame anterior;

·         Nódulos sólidos, ovóides e circunscritos, com calcificações puntiformes ou redondas, sugestivas de calcificações incipientes em fibroadenomas;

·         Nódulos com aspectos morfológicos de categoria 3, porém palpáveis,

·         Cistos palpáveis, com conteúdo espesso ou prováveis abscessos.

Recomendações: punção ou biópsia para correlação citopatológica. Se benigno, controle por imagem em 6 meses.

4B (10 a 50% malignidade):

Achados:

·         Calcificações amorfas (geralmente associadas a secreções de mamas, seja em doenças benignas (adenose esclerosante e alteração fibrocística) ou malignas (CDIS, padrão cribiforme);

·         Nódulos com contornos parcialmente circunscritos e parcialmente indistintos.

Recomendações: biópsia percutânea e correlação anátomo-patológica.

4C (50% malignidade):

Achados:

·         Calcificações pleomórficas finas ou com morfologia linear;

·         Calcificações com qualquer morfologia e distribuição linear/segmentar;

·         Distorção focal da arquitetura, comprovadamente não associada à cirurgia prévia.

Recomendações: biópsia percutânea e correlação anátomo-patológica.

Categoria 5 (95% malignidade):

Achados:

·         Nódulo com forma irregular e contornos espiculados;

·         Microcalcificações pleomórficas, lineares ou arboriformes, com distribuição linear/segmentar.

Categoria 6:

Diagnóstico de câncer já confirmado.

Categoria 0:

Necessário estudo adicional.

Observações:

- Mama densa: Bi-rads 1, porém se alteração à palpação, 0;

- Categoria 0: sempre que alteração que necessite investigação adicional;

- Categoria 4 já biopsiado com resultado benigno: categoria 2 ou 3 dependendo do grau de confiança;

-Categoria 4 não biopsiado e sem alteração em seguimento de 3 anos: continua sendo categoria 4.

- Nódulo palpável NUNCA poderá ser categoria 3.

- Cisto complexo (septos espessos, paredes espessas ou componente sólido).

ULTRASSONOGRAFIA

Categoria 1

Exame normal.

Categoria 2:

Achados:

·         As imagens se apresentam com forma bem definida, contorno regular ou bocelado, limites precisos, orientação horizontal, discreto ou acentuado reforço acústico posterior, sombra acústica bilateral ou ausente e ecotextura homogênea, podendo ser anecóicas, hipoecóicas ou isoecóicas. Cistos, nódulos com componente de gordura (inclusive linfonodos intramamários), nódulos com calcificação “em pipoca”, típicos de fibroadenomas;

·         Imagens hipoecóicas de características benignas podem também apresentar pontos hiperecogênicos no interior, provocando ou não, sombra acústica posterior, correspondendo a nódulo sólido calcificado.

·         Cistos completamente anecóicos ou com septos finos ou com grãos de cálcio em suspensão ou com debris móveis ou com nível de gordura/líquido (cistos lipídicos).

·         Aglomerado de cistos, ectasia ductal focal ou difusa (quando o eixo anteroposterior do ducto for maior de 3 mm), macrocalcificação isolada (neste caso, é indispensável a  comparação com a mamografia), pacientes portadoras de próteses de silicone íntegras ou com imagens sugestivas de alterações da prótese (retração cicatricial da cápsula, herniação do implante, ruptura extracapsular e intracapsular) e imagens sugestivas de seqüelas cirúrgicas em mama operada, associada ou não à radioterapia, como por exemplo, coleções líquidas ou mistas, calcificações, distorção da arquitetura do parênquima e espessamento cutâneo, em correspondência com a cicatriz cirúrgica.

·         Alterações pós-operatórias características e estáveis.

·         Linfonodos intramamários.

·         Nódulos cutâneos.

·         Fibroadenomas com macrocalcificações clássicas na mamografia.

·         Nódulos sólidos ovóides e circunscritos, estáveis pelo menos dois anos.

·         Implantes ou próteses.

Recomendações: controle periódico de rotina.

Categoria 3:

Achados:

·         Imagens anecóicas (cistos) com pontos ecogênicos fixos no interior, sugestivas de projeção sólida intracística, ou as imagens anecóicas com espessamento de paredes e septações grosseiras.

·         Nódulos sólidos, não-calcificados, ovóides, com orientação paralela à pele, sem achados acústicos posteriores (podem, eventualmente, apresentar discreto reforço posterior) e que ainda não completaram 2 anos de estabilidade.

·         Microcistos agrupados: a maioria dos microcistos agrupados representa dilatação cística do ácino com metaplasia apócrina e não apresenta sinais de malignidade.

·         Cistos com conteúdo espesso: nódulos hipoecóicos redondos ou ovóides, com ecos homogêneos no interior.

·         Nódulo hiperecogênico com centro hipoecóico ou anecóico representando necrose gordurosa.

Recomendações: controle ultrassonográfico em 6, 12, 24 e 36 meses.

Categoria 4:

Achados:

·         Qualquer nódulo sólido com:

o    Margens não-circunscritas (indefinidas, anguladas, microlobuladas ou espiculadas).

o    Atenuação acústica posterior (que não seja um fibroadenoma calcificado típico na mamografia).

o    Eixo vertical (mais alto que largo).

o    Calcificações finas em seu interior.

o    Padrão ductal em sua periferia ou padrão ramificado.

o    Hiperecogenicidade em suas margens.

o    Forma redonda e muito hipoecóico: nestes casos podemos fazer punção com agulha fina para excluir a possibilidade de cisto com conteúdo espesso.

·         Cistos complexos:

o    Com septos ou paredes espessadas.

o    Com componente sólido no interior.

·         Lesões intraductais.

·         Áreas de atenuação acústica.

·         Áreas sólidas com limites pouco definidos e textura heterogênea.

Categoria 5

Achados:

·         Nódulos sólidos com forma irregular e contornos irregulares.