Bi-Rads®

Bi-Rads

O Câncer de Mama é a principal neoplasia que acomete as mulheres (Fonte:  INCA ).

A padronização de laudos de mamografia, criada por membros de vários comitês médicos americanos, chefiados pelo Colégio Americano de Radiologia, e conhecida pela sigla Bi-Rads® (Breast imaging reporting and data system), tem como objetivo a sistematização dos laudos, de modo a fornecer conclusão diagnóstica e propor conduta. O BI-RADS está dividido em categorias que expressam um determinado valor preditivo positivo de malignidade (simplificando, as chances que um achado em exame de imagem tem de ser benigno ou maligno).

O Bi-Rads® é utilizado tanto para mamografias quanto para ultrassonografias.

A composição mamária está relacionada às quantidades relativas de tecido adiposo e fibroglandular e dá origem aos chamados padrões mamográficos, que estão divididos em:

• Mamas predominantemente adiposas (25% do componente fibroglandular).
• Mamas parcialmente gordurosas (com densidades de tecido fibroglandular ocupando de 26% a 50% do volume da mama).
• Mamas com padrão denso e heterogêneo (51% a 75% de tecido fibroglandular, dificultando a visibilização de nódulos).
• Mamas muito densas, apresentando mais de 75% de tecido fibroglandular (diminuindo a sensibilidade da mamografia).

Os achados radiográficos são descritos como:

• Nódulos: qualquer opacidade com algum contorno arredondado e definido segundo a forma, os contornos e a densidade.
• Microcalcificações agrupadas: de acordo com sua morfologia e distribuição.
• Distorção focal de arquitetura: espiculações em uma região da mama ou uma retração focal do contorno parenquimatoso denso.

A nova edição da classificação Bi-Rads® introduziu a subdivisão da categoria 4, de acordo com o grau de suspeita (4A: suspeita leve; 4B: suspeita moderada; 4C: suspeita forte, porém não sendo a lesão típica de câncer) e a inclusão da categoria 6, que abrange os casos nos quais já foi realizada a biópsia com resultado maligno, mas a lesão não foi totalmente retirada ou tratada por quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia.

Cabe ainda salientar que a avaliação da mama deve ser um estudo comparativo e evolutivo, desta forma a avaliação conjunta do exame atual com os exames anteriores auxilia no diagnóstico preciso de uma neoplasia em fase inicial, e, em se tratando de câncer, quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as chances de cura.

MAMOGRAFIA

Categoria 1

·         Normal

Recomendações: controle anual (paciente com risco padrão).

Categoria 2

Achados:

·         Calcificações vasculares, anelares (cutâneas), em bastão (ductais secretoras), em fios de sutura, puntiformes esparsas e bilaterais (acinares);

·         Sinais típicos de esteatonecrose;

·         Distorção arquitetural comprovadamente relacionado à cirurgia prévia;

·         Sinais de mamoplastia redutora ou implantes mamários;

·         Assimetrias globais não palpáveis e a maioria dos casos de assimetrias focais;

·         Achados pós-cirúrgicos: alterações cicatriciais e actínicas).

Recomendações: controle anual (paciente com risco padrão).

Categoria 3

Restrito a lesões não palpáveis.

Restrita aos achados de nódulos circunscritos, não-calcificados, sólidos à US; agrupamento de calcificações redondas ou ovais e assimetria global.

Não apresentam exames anteriores, com exceção das lesões que já estão sendo acompanhadas e ainda não completaram ainda os 2 ou 3 anos de seguimento necessários.

Os achados só podem ser classificados nesta categoria após a completa avaliação da lesão com incidências mamográficas adicionais e/ou US.

Achados:

·         Nódulos redondos ou ovóides, circunscritos (ou com 75% das margens visibilizadas), não calcificados e sólidos à ultrassonografia;

·         Calcificações agrupadas com morfologia redonda ou puntiforme (arranjo circular ou ovóide);

·         Assimetria focal sem outra alteração.

Recomendações: controle em 6 meses (unilateral, só da mama com alteração), 12, 24 e 36 meses, bilateral.

Categoria 4

Não é obrigatório colocar a subdivisão A, B ou C.

4A (10% malignidade)

Achados:

·         Calcificações grosseiras heterogênas (> 0,5 mm, irregulares, porém densas e conspícuas (muito distinta)), em geral representam fibrose ou fibroadenoma hialinizado, principalmente em mulheres mais idosas;

·         Calcificações agrupadas, monomórficas, predominantemente puntiformes ou redondas, ausentes no exame anterior;

·         Nódulos sólidos, ovóides e circunscritos, com calcificações puntiformes ou redondas, sugestivas de calcificações incipientes em fibroadenomas;

·         Nódulos com aspectos morfológicos de categoria 3, porém palpáveis,

·         Cistos palpáveis, com conteúdo espesso ou prováveis abscessos.

Recomendações: punção ou biópsia para correlação citopatológica. Se benigno, controle por imagem em 6 meses.

4B (10 a 50% malignidade):

Achados:

·         Calcificações amorfas (geralmente associadas a secreções de mamas, seja em doenças benignas (adenose esclerosante e alteração fibrocística) ou malignas (CDIS, padrão cribiforme);

·         Nódulos com contornos parcialmente circunscritos e parcialmente indistintos.

Recomendações: biópsia percutânea e correlação anátomo-patológica.

4C (50% malignidade):

Achados:

·         Calcificações pleomórficas finas ou com morfologia linear;

·         Calcificações com qualquer morfologia e distribuição linear/segmentar;

·         Distorção focal da arquitetura, comprovadamente não associada à cirurgia prévia.

Recomendações: biópsia percutânea e correlação anátomo-patológica.

Categoria 5 (95% malignidade):

Achados:

·         Nódulo com forma irregular e contornos espiculados;

·         Microcalcificações pleomórficas, lineares ou arboriformes, com distribuição linear/segmentar.

Categoria 6:

Diagnóstico de câncer já confirmado.

Categoria 0:

Necessário estudo adicional.

Observações:

- Mama densa: Bi-rads 1, porém se alteração à palpação, 0;

- Categoria 0: sempre que alteração que necessite investigação adicional;

- Categoria 4 já biopsiado com resultado benigno: categoria 2 ou 3 dependendo do grau de confiança;

-Categoria 4 não biopsiado e sem alteração em seguimento de 3 anos: continua sendo categoria 4.

- Nódulo palpável NUNCA poderá ser categoria 3.

- Cisto complexo (septos espessos, paredes espessas ou componente sólido).

ULTRASSONOGRAFIA

Categoria 1

Exame normal.

Categoria 2:

Achados:

·         As imagens se apresentam com forma bem definida, contorno regular ou bocelado, limites precisos, orientação horizontal, discreto ou acentuado reforço acústico posterior, sombra acústica bilateral ou ausente e ecotextura homogênea, podendo ser anecóicas, hipoecóicas ou isoecóicas. Cistos, nódulos com componente de gordura (inclusive linfonodos intramamários), nódulos com calcificação “em pipoca”, típicos de fibroadenomas;

·         Imagens hipoecóicas de características benignas podem também apresentar pontos hiperecogênicos no interior, provocando ou não, sombra acústica posterior, correspondendo a nódulo sólido calcificado.

·         Cistos completamente anecóicos ou com septos finos ou com grãos de cálcio em suspensão ou com debris móveis ou com nível de gordura/líquido (cistos lipídicos).

·         Aglomerado de cistos, ectasia ductal focal ou difusa (quando o eixo anteroposterior do ducto for maior de 3 mm), macrocalcificação isolada (neste caso, é indispensável a  comparação com a mamografia), pacientes portadoras de próteses de silicone íntegras ou com imagens sugestivas de alterações da prótese (retração cicatricial da cápsula, herniação do implante, ruptura extracapsular e intracapsular) e imagens sugestivas de seqüelas cirúrgicas em mama operada, associada ou não à radioterapia, como por exemplo, coleções líquidas ou mistas, calcificações, distorção da arquitetura do parênquima e espessamento cutâneo, em correspondência com a cicatriz cirúrgica.

·         Alterações pós-operatórias características e estáveis.

·         Linfonodos intramamários.

·         Nódulos cutâneos.

·         Fibroadenomas com macrocalcificações clássicas na mamografia.

·         Nódulos sólidos ovóides e circunscritos, estáveis pelo menos dois anos.

·         Implantes ou próteses.

Recomendações: controle periódico de rotina.

Categoria 3:

Achados:

·         Imagens anecóicas (cistos) com pontos ecogênicos fixos no interior, sugestivas de projeção sólida intracística, ou as imagens anecóicas com espessamento de paredes e septações grosseiras.

·         Nódulos sólidos, não-calcificados, ovóides, com orientação paralela à pele, sem achados acústicos posteriores (podem, eventualmente, apresentar discreto reforço posterior) e que ainda não completaram 2 anos de estabilidade.

·         Microcistos agrupados: a maioria dos microcistos agrupados representa dilatação cística do ácino com metaplasia apócrina e não apresenta sinais de malignidade.

·         Cistos com conteúdo espesso: nódulos hipoecóicos redondos ou ovóides, com ecos homogêneos no interior.

·         Nódulo hiperecogênico com centro hipoecóico ou anecóico representando necrose gordurosa.

Recomendações: controle ultrassonográfico em 6, 12, 24 e 36 meses.

Categoria 4:

Achados:

·         Qualquer nódulo sólido com:

o    Margens não-circunscritas (indefinidas, anguladas, microlobuladas ou espiculadas).

o    Atenuação acústica posterior (que não seja um fibroadenoma calcificado típico na mamografia).

o    Eixo vertical (mais alto que largo).

o    Calcificações finas em seu interior.

o    Padrão ductal em sua periferia ou padrão ramificado.

o    Hiperecogenicidade em suas margens.

o    Forma redonda e muito hipoecóico: nestes casos podemos fazer punção com agulha fina para excluir a possibilidade de cisto com conteúdo espesso.

·         Cistos complexos:

o    Com septos ou paredes espessadas.

o    Com componente sólido no interior.

·         Lesões intraductais.

·         Áreas de atenuação acústica.

·         Áreas sólidas com limites pouco definidos e textura heterogênea.

Categoria 5

Achados:

·         Nódulos sólidos com forma irregular e contornos irregulares.